A Magyar Sebkezelő Társaság XXVI. Kongresszusa
Jelentkezési Lap
   
Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki!
 (Beküldendő: Etalon ’95 Kft., 1033 Budapest, Harrer Pál u 20., III/18., vagy E-mail: mskt@etalon95.hu)

Név: ______________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: ________________________ Nyilv. tart. szám: __________________________

Munkahely (cégnév): _________________________________________________________________

Munkahely címe: ____________________________________________________________________

Telefon: __________________     E-mail: ________________________________________________

Előadást tervezek:  igen q    nem q  

I. Részvételi díj: Orvos  q   30 év alatti vagy rezidens  q   Szakdolgozó q   	  	Ft:________ 

Az MSKT tagja vagyok (és a tagdíjat befizetem) q.   Most szeretnék belépni a Társaságba: q

Előadást tartó szakdolgozó vagyok, a részvételem ingyenes q

II. Szállás: Hotel Benczúr:  1.a) q   1.b) q   				                  	Ft: ________

Érkezés ideje: ..................................  Távozás ideje: ................................. Összesen: q éjszaka

Szobámat megosztom: ____________________________________________________-val.)                                               

III. Ebéd: 6.600 Ft/fő/alkalom, 2024. október 17-én q   október 18-án q	            	Ft: ________

IV. Befizetendő összesen:	                                                         (bruttó) Ft:  ____________

Átutalásos számlát a q fenti névre és címre kérek vagy a ................................................................. cég

.......................................................................................................................................... címére kérek.

A költségviselő adószáma/adóazonosító jele: …………………………………………………………….
(2020. július 1-től csak ennek birtokában tudunk számlát kiállítani!)

A cégnél a kapcsolattartó személy: .............................................................................................................

Megjegyzés: ................................................................................................... ............................................

A 2018. május 25-én hatályba lépett Uniós adatvédelmi rendelet szabályaihoz igazodóan kérjük, hogy a www.etalon95.hu/adatkezeles.html oldalon az adatvédelmi tájékoztatót szíveskedjék figyelmesen elolvasni, és a következő kérdéseket a megfelelő négyzetbe jelöléssel szíveskedjék megválaszolni:
q   Az Adatvédelmi tájékoztató tartalmát megismertem, megértettem.
q Személyi adataimnak az ott leírt feltételek melletti kezeléséhez, ill. az E-mail útján történő kapcsolattartáshoz hozzájárulok.
		                Aláírás: ___________________________